sábado, 22 de junio de 2013

Cardioversión exitosa (de momento)



 
Un mes más tarde de lo previsto he vuelto a pasar por la cardioversión. Así como la vez anterior me despacharon en poco mas de 2 horas, esta vez ha sido mucho mas pesado, he estado 5 horas en la UCI de Coronarias de un hospital público, todo por esperar a los análisis de sangre, y sobre todo por el INR. Curioso, algo que se conoce en pocos minutos tardó mas de 3 horas en llegar.

Afortunadamente la espera se compensó con la reversión a ritmo sinusal (RS), parece claro por tanto que el tratamiento previo con antiarrítmico sí tiene su eficacia, al menos de momento. Aquí el problema es el antiarrítmico. Mi duda es si esta eficacia no la hubiésemos obtenido también con otro antiarrítmico mas "amigable" que la amiodarona, y sobre todo, cuanto aguantará mi auricula en RS una vez que deje de tomar la amiodarona (me quedan otras dos semanas de tratamiento).

En la entrada anterior expuse que cada médico tenía su propio criterio de actuación ante un mismo paciente. Pese a que las Guías clínicas para el tratamiento de la fibrilación auricular, reflejan los resultados de los trabajos médicos  y por tanto establecen unas guías de actuación ante diferentes escenarios, con indicación de la evidencia empírica de cada tratamiento. Queda claro, según mi propia experiencia, que solo uno de cada 4 médicos las sigue.

En mi caso, lo que la Guía propone es que se prueben primero otros antiarrítmicos, y solo en caso de fallo de los mismos, utilizar la amiodarona como última posibilidad. De los cuatro especialistas consultados, el 50% se han saltado ese paso y eran partidarios de ir directamente al tratamiento con mayor probabilidad de éxito, pero también el más peligroso por sus efectos secundarios (sin contar que otro médico ni siquiera consideró el paso por un tratamiento antiarrítmico y proponía la ablación directamente, ). ¿Por qué los especialistas hacen tan poco caso a unas recomendaciones soportadas por sus propias evidencias y consideradas como las pautas mas eficaces para el tratamiento de esta patología?

Esta actitud de obviar las recomendaciones me recordó lo que tambien se observa en los médicos generales respecto del uso de antibióticos, o respecto de las cesáreas, por poner otro ejemplo médico. La comparación de las frecuencias en la utilización de antibióticos o de la realización de cesáreas en España, en comparación con otros países de Europa, refleja que somos el país que más antibióticos utiliza y el que más cesáreas efectúa en los partos. ¿Cómo es posible que, ante las mismas situaciones sanitarias, los médicos españoles decidan tomar la solución que más éxito puede tener, pero también la de mayor riesgo y consecuencias secundarias para el paciente?

Mi teoría es clara, nuestros médicos no son más que el reflejo de nuestra sociedad, de nuestros comportamientos y también por tanto de nuestras debilidades mentales. Somos una sociedad impaciente, lo queremos todo y lo queremos ya. Nos cuesta cumplir las normas y los consejos, no aceptamos la incertidumbre, preferimos los blancos o los negros, y por tanto no asumimos conscientemente los pros y contras de muchas decisiones, sólo queremos que se nos resuelva el problema inmediatamente, aunque la solución rápida no tenga porque ser la mejor a largo plazo.

Quitar un dolor de garganta con un antibiótico es matar moscas a cañonazos, y lo que es peor, es fomentar la resistencia al antibiótico por las bacterias de nuestro cuerpo y por las del medio ambiente, que es donde finalmente termina el antibiótico cuando lo excretamos. Hay por tanto un riesgo mayor que el de aguantarse el dolor con un antiinflamatorio y esperar.

Los médicos son conscientes del problema y quiero creer que la mayoría no recetarían tantos antibióticos, tal como las normas proponen, pero también creo que la mayoría de pacientes considerarían un error médico la no prescripción del antibiótico, y ni me imagino la que le montarían al médico si finalmente se desarrollase una infección. La consecuencia es que el médico prefiere saltarse las normas, recetar el antibiótico, quitarse el posible problema con el paciente, y dejar las consecuencias para los que vengan detrás.

Creo que en mi caso podría pasar algo parecido, se ha preferido simplificar, abordar la solución más rápida y con mayor probabilidad de éxito, pero con mayores riesgos de efectos secundarios, antes que pasar por los estados intermedios que recomienda la Guía.

Hay otra actitud propia de nuestra sociedad que también creo que influye a la hora de obviar lo que las evidencias proponen. En mi experiencia como docente me harto de ver como los alumnos tienden a buscar siempre las soluciones más complejas, o las más rebuscadas, antes de seguir las sencillas pautas que se les proponen para resolverlas. Parece que en nuestra educación, seguir los pasos que están establecidos, y probados, para resolver un problema, no es lo que más nos atrae. Mi sensación es que hacer lo que se supone que otros hacen,  porque está demostrado, fuese un demérito. Parece que tenemos que demostrar nuestra originalidad y no seguir las normas para sentirnos bien, y así volvemos a reinvertar la rueda una y otra vez

Este mismo comportamiento lo observo en numerosos aspectos de la cotidianeidad, pocas personas aceptan y asumen seguir unas reglas que favorecen la convivencia o el funcionamiento de un proceso, o una decisión. Parece que una parte se siente mucho mejor, mas lista, más satisfecha de si misma, si no lee las instrucciones, si no cumple con lo demostrado con la experiencia, si la obvia o las vulnera, aunque al final le retrase la ejecución o sea errónea. Para mi es un problema de falta de confianza en lo demostrado, o un exceso de confianza en uno mismo.

Pienso por tanto que el que mi médico haya decidido obviar las Guías pudiera ser reflejo de esta falta de aceptación de los hechos demostrados empíricamente, y que haya pesado más este "carácter original del español", que el sencillo hecho de haber seguido las recomendaciones.

Pero también es verdad que hay una alta posibilidad de que no sea así, y que yo este completamente equivocado. Puede que mi médico, (que por otra parte es una joya como persona y un verdadero profesional en su dedicación, y al que aprecio verdaderamente), haya utilizado su instinto clínico para adoptar la solución que mejor cree que puede resolver el problema,  y que haya considerado muchos más aspectos que no reflejan las Guias clínicas para tomar la decisión que ha tomado. Para mi, esta idea es la que ha prevalecido para no oponerme energicamente a su estrategia. He considerado que su experiencia es infinitamente mayor que la mia (sólo basada en haberme leído la Guía),  y por tanto he aceptado, aunque a regañadientes, su propuesta. Pese a ello, tampoco he podido evitar pensar lo que aquí he expresado.

Ahora veremos cuanto dura esta situación. Como estaré varias semanas de viaje, estar en RS al menos me permitirá disfrutar mucho mejor este tiempo. Menos da una piedra.

Seguiremos informando




lunes, 3 de junio de 2013

Cada médico es un mundo, cada paciente, también



El mes pasado se dieron las circunstancias para consultar otros especialistas, retrasar un poco la cardioversión que teníamos programada, y confirmar con mi cardiólogo cual sería el siguiente paso. Tuve suerte y en poco tiempo pude visitar al Dr. Brugada en Barcelona y al Dr. Merino en Madrid (al Dr. García-Bolao ya le había visitado)

Mi fibrilación es asintomática, pero persistente (aunque yo la defino como permanente). Las FA persistentes tienen peor pronóstico que las paroxísticas. En la paroxística, tanto las ablaciones como las medicaciones antiarrítmicas suelen dar mejor resultado por lo que la degeneración auricular no es tan acentuada ni tan rápida como en la FA persistente.

Aunque los tres especialistas coincidieron en la baja tasa de éxito de mi ,más que probable, ablación, las diferencias en sus decisiones fueron claras. Uno sugirió que en mi caso las cardioversiones son una pérdida de tiempo y que debo ir cuanto antes a la ablación, y los otros dos proponen la via farmacológica apoyada por la cardioversión, pero difieren en la estrategia. Para uno debe probarse con amiodarona como tratamiento a corto plazo, para otro sería mejor apoyarse en la flecainida, y utilizarla como tratamiento permanente después de la cardioversión.


Como uno de ellos me dijo," cada médico tenemos nuestras opiniones, y al final es el paciente el que debe decidir que hacer cuando los pronósticos a largo plazo no están claros". Si tu personalidad es más conservadora intentarás agotar los pasos previos, si no se es tan conservador se puede decidir ir directamente al paso final. Si se prefiere no sufrir las consecuencias ni los riesgos de los tratamientos siempre se puede decidir no hacer nada. Realmente, y hasta que no se publiquen los resultados de los estudios, no hay evidencias empiricas que demuestren que, en casos como el mio, la ablación (si fuese exitosa) sea mejor que la no-acción.

Al final, mi médico ha preferido insistir en su opción inicial, serán dos semanas de amiodarona y cardioversión la tercera, prefiere fiarse de su experiencia que aplicar las sugerencias de las Guías clínicas, veremos que ocurre.

Aqui dejo un resumen de las consultas.



Dr. 1
Dr.2
Dr.3
Propuesta de actuación
1.No hacer nada
2.Ablación auricular (AVP)

1- No hacer nada
2- Cardioversión (CV)
3- AVP
1-No hacer nada
2-Cardioversión
3-AVP
Efectos de la FA a largo plazo (si no se hace nada)
Dilatación auricular. No tiene por qué haber efectos sobre otras partes del corazón
Dilatación auricular. No tiene por qué  haber otros efectos sobre el corazón.
Cita los pronósticos de la Guía. (fibrosis, dilatación, futura insuficiencia)
Pronóstico de vida en FA
desconocido
Desconocido. 10 años en personas mayores de 65-70 años
Desconocido. Sin síntomas mismo que población general. Doble prob de muerte y x5 prob de ACV (Guía)
Efectos o consecuencias de la AVP  a largo plazo
Ninguna en principio
En los 10 años de experiencia no se han observado efectos secundarios. Pendientes del estudio
Existen todavía pocos datos. Pocos años de experiencia. Fibrosis.
% de éxito de la ablación en mi caso
60-65%. Disminuyendo con el tiempo.
Re-ablación si falla
60-65%
60%
Fallos de la CV. Comentarios
No comentario
Difícil que falle. Siempre funciona aunque sea por poco tiempo
Me solicita informe de la CV. Fallos de potencia?. Posición de electrodos?. Mejor ayudarla con antiarrítmicos (Apocard)
Preferencia de actuación
Decisión del paciente.
La CV es un remedio muy temporal, probablemente ineficaz. Riesgo muy alto de efectos secundarios por  la amiodarona.
Ablación como primera opción.

Decisión del paciente.
Primero probar otra CV con antiarrítmico (trangorex) + sintrón y trangorex max. 6 meses (¿?)
Luego APV
Difícil. No cumplo las condiciones para la  AVP de la Guía. La ablación tiene riesgos, (2-3% prob.) 1ºDerrame pericárdico, 2ºproblemas vasculares, 3º estenosis vena pulmonar, 4º fístula (1/000)..  Probar la CV: flecainida (1mes)+CV+ flecainida permanente
Estrategia de ACO
Seguir CHADS2. El riesgo de la ACO es mayor que su ausencia cuando CHADS2=0
La ACO es necesaria como estrategia permanente siempre que haya FA. Probablemente buen candidato para otro ACO con menos control
Seguir CHADS2. No ACO si no hay intervención.
CONCLUSIÓN
Decisión del paciente. Ablación
Decisión del paciente
Cardioversión con amiodarona
Decisión del paciente.
Agotar la vía farmacológica de control de la FA, cardioversión con flecainida.

domingo, 26 de mayo de 2013

¿Aburrirse o atarearse?




¿Cómo hacer que el tiempo pase despacio? Algunos de los que estamos enfermos y sabemos que nuestra vida será más breve de lo que pensábamos queremos que el tiempo pase despacio, que los días nos parezcan interminables y que las semanas y los meses tarden en llegar, o en pasar, queremos dilatar al máximo el breve futuro que nos espera.

Yo ahora no rehúyo del aburrimiento, al contrario, lo busco si con él consigo dilatar las horas y los días.  Los que como yo sean de carácter hiperactivo intentarán hacer muchas cosas, tenderán a ocupar su tiempo al máximo, intentarán aprovecharlo y comprimir en unos días o semanas lo que de otra forma tardarían meses en hacer. 

Saber que no tengo tanto tiempo y que mi movilidad o mi cabeza se irán debilitando me fuerza a aprovechar el tiempo ahora que estoy bien. Pero la paradoja es que cuanto más aprovecho mi tiempo haciendo cosas, cuantas más cosas hago, más rápido me pasan los días y las semanas. Me debato por tanto entre la idea de que aprovechar la vida es hacer muchas cosas, y la necesidad de que el tiempo pase despacio para disfrutarlo. He pasado de mirar el reloj y decir “vaya, todavía son las 4”, a desear poder decir “que bien, todavía son las cuatro”.

Hay dos ideas de mi planteamiento que requieren reflexión. Una es la de creer que haber vivido es haber hecho muchas cosas, ¿realmente ha vivido más el que más cosas ha hecho en su vida?, esto es algo que me resulta interesante y me apetecería analizar más a fondo. La otra idea, en la que prefiero concentrarme ahora, es la de buscar la sensación de que el tiempo pase despacio.

Por lo que he visto, hay dos aspectos que hay que tener en cuenta en lo que se llama el “tiempo subjetivo”, es decir, la sensación personal del tiempo.  Uno de los aspectos es la edad. Transcribo aquí lo que copié de algún sitio del que no guardé la referencia.



“El profesor de psicología Douwe Draaisma de la Universidad de Groninger (Holanda) ha escrito un libro titulado ¿Por qué el tiempo vuela cuando nos hacemos mayores? (Alianza Editorial)

Un dato interesante sobre este temas es que la existencia de algún cronometro interno ya había sido sugerida hace más de 70 años. Un psicólogo estadounidense, Hudson Hoagland, escuchó a su mujer quejarse de que su marido se había marchado de la habitación durante mucho tiempo, cuando en realidad había salido sólo un momento. La señora Hoagland estaba padeciendo una fiebre intensa, y era cuidada por su marido.

Picado por la curiosidad, el psicólogo le pidió a su mujer que le dijera cuándo había pasado un minuto. Solo 37 segundos más tarde ella dijo que ya había pasado el tiempo. Puesto a investigar, Hoagland descubrió que medida que subía su temperatura, la percepción del tiempo de su mujer era aún más lenta (su cronometro funcionaba más rápido, como el de Hall).Más tarde también pudo determinarse que haciendo descender la temperatura del cuerpo de una persona en dos o tres grados se podía acelerar el sentido subjetivo del tiempo (o sea, disminuir la velocidad del ritmómetro).

Dado que hay una correlación entre la cantidad de dopamina y la percepción del paso del tiempo, y que los niveles de esta sustancia en el cerebro disminuyen con la edad, el sistema nervioso y su ritmómetro se hacen más lentos al envejecer. Esto explica porque los ancianos a menudo confunden el tiempo. Los experimentos demuestran que cuanto más viejo se hace uno, más se tiene la impresión de que el tiempo vuela “

Si realmente es así, está claro que entonces la percepción del tiempo dependerá de las características bioquímicas de cada individuo y del envejecimiento. Además de la existencia de este posible reloj interno, hay otra explicación para la pérdida del tiempo subjetivo con la edad, y este es el de la experiencia.  Hacer cosas nuevas parece estar también relacionado con el otro aspecto que me interesa, el de conseguir tener la sensación de que las horas y los días pasan despacio.

Según David Eagleman, neurocientífico y director del Laboratory for Perfection and Action del BCM:

 “puesto que retenemos mejor los recuerdos más densos cuando hemos visto algo emocional o incluso algo nuevo, cuando miramos hacia atrás parece que duró más tiempo. Esto significa que si quieres que parezca que tu vida ha durado más, lo que tienes que hacer es perseguir cosas nuevas. Necesitas probar cosas nuevas todo el tiempo”.



 
David Eagleman. Programa Redes. 2008.

Según su teoría, cuando la experiencia es nueva, nuestro cerebro gasta más energía. Es así porque prestamos más atención y registramos más detalles que cuando la experiencia es repetida. Este esfuerzo mental nos produce la sensación de que el tiempo transcurrido es mayor.

Cuando la experiencia es repetida no hemos de registrar tantos datos nuevos en nuestro cerebro porque ya los conocemos y gastamos menos energía en hacernos la representación mental de lo que está sucediendo. Por ejemplo, cuando nos desplazamos por primera vez a un lugar determinado desde nuestra casa tenemos que estar atentos para realizar el camino correctamente y no perdernos. En el viaje de ida la distancia entre nuestro origen y el destino suele hacerse larga, mientras que en el viaje de vuelta, al haber registrado referencias espaciales, el viaje se hace más corto.

Esta sensación es la que se tiene cuando se viaja a otros países u otros sitios por primera vez. La cantidad de experiencias y sensaciones son totalmente nuevas, no las hemos registrado anteriormente y por tanto nuestros sentidos están óptimamente conectados, tenemos una auténtica “presencia plena”, nuestra mente está totalmente concentrada en vivir el momento, tenemos sensaciones nuevas, conocemos a gente muy diferente y por tanto nuestra emoción nos ayuda a recordar y a fijar las vivencias en nuestro cerebro de forma que nos acordaremos de aquella habitación, de aquel paisaje o de aquella persona como si el tiempo no hubiese pasado. La sensación cuando se viaja es precisamente esa. Llevar unas pocas semanas de viaje da la sensación de que se lleva meses.

Parece que esa explicación, la pérdida paulatina de nuevas experiencias con la edad, es la que también explica por qué el tiempo pasa más deprisa cuando envejecemos. A medida que vivimos y acumulamos experiencias hay menos experiencias nuevas que vivir, y por tanto la sensación es que el viaje es corto. Al contrario, en la adolescencia y juventud los días se hacen eternos dado que todo lo que se vive tiende a ser nuevo y no hay una sensación de “urgencia” en el tiempo subjetivo, no se sabe el destino. Los jóvenes tienden a aburrirse, mientras que a edades tardías tendemos a la hiperactividad para conseguir tener sensación de haber aprovechado el tiempo (de esta forma estamos buscando inconscientemente nuevas experiencias). Puede que por esa razón, algunos, en sus últimos años, vean en el aburrimiento una estrategia para dilatar el tiempo.

Viajar, hacer algo diferente cada día podría ayudar por tanto a esa sensación de alargar los días. Pero acostumbrarse a viajar también se puede volver rutina, y a mí me ha pasado. Cuando más viajo, más noto la necesidad de buscar viajes más exóticos, de experiencias más diferentes. Pero al cabo de un tiempo, las experiencias habrán saturado nuestro cerebro y viajar a Bali puede sentirse tan familiar y poco excitante como ir a la ciudad de al lado.

Al final, mi conclusión es que no son sólo las nuevas experiencias las que nos ayudan a hacer que el tiempo pase más despacio, sino tambien la forma en la que vivimos las experiencias la que nos hace tener dicha sensación. Si lo que realmente influye en nuestro cerebro es vivir con intensidad el momento, estar con los cinco sentidos haciendo cualquier actividad, yo llego a la conclusión de que lo que hay que desarrollar es la capacidad para disfrutar cada momento. Hay que fomentar el esfuerzo de  impregnar nuestro cerebro con las sensaciones de novedad que necesitamos para fijar el momento. Y digo esfuerzo porque es así, romper la rutina, ver las mismas caras y las mismas cosas con ojos diferentes cada día requiere un esfuerzo, el esfuerzo de querer vivir, el esfuerzo de sacar de dentro la actitud apropiada frente a los mismos paisajes.

Al final, creo que lo que necesito es, simplemente, vivir más despacio, hacer menos cosas pero hacerlas con todos los sentidos, intentar impregnar los días con emociones y sensaciones que los hagan interminables. Creo que lo que necesito es más contemplación y menos acción. Y esa es la sensación que realmente tengo. 
Llego a la misma conclusión a la que he llegado otras veces, no es la mera acumulación de experiencias, hacer pintura o teatro, o viajar a la selva, aunque todo ello sea necesario hacerlo, es también la capacidad de disfrutar de las pequeñas cosas como si nunca las hubiese disfrutado antes, como si nunca pudiera volver a disfrutarlas. No es lo que hago, sino el corazón y los sentidos que pongo en lo que hago, por cotidiano que sea, lo que me hace disfrutar del tiempo. 

No creo por tanto que la sensación de haber vivido sea obligatoriamente una cuestión de cantidad de experiencias, al menos no del mero hecho de acumular vivencias como quien acumula sellos, creo que esa sensación depende fundamentalmente de la calidad y autenticidad con la que vivo cada momento y cada segundo de mi vida. Es esa “autenticidad” o consciencia plena en lo que hago la que puede que  también me permita tener la sensación de que el tiempo pasa más despacio.

De momento, voy ahora mismo a poner los cinco sentidos en mi huerto urbano recien plantado para ver como puedo evitar que los pájaros me lo coman. Ver crecer una jugosa lechuga si que es una sensación que alarga el tiempo, parece que nunca llega el momento de cortarla.


domingo, 28 de abril de 2013

Otra opinión: Dr. García Bolao (CUN)

Acudí a la Clínica Universitaria de Navarra (CUN) a hablar con el Dr. García Bolao, uno de los que más trabajan con ablaciones dentro de la privada. No se como serán otras privadas, pero lo bueno de la CUN es que la eficacia en la gestión de consultas y realización de análisis en el día es altísima. En una mañana te pueden hacer un eco transesofágico, un doppler y un análisis de sangre, algo que en otras circunstancias te puede costar meses.  Lo malo es que, además del  viaje y la noche de hotel que tienes que pasar, la “opinión” te sale por 150€ de consulta (235€ la primera vez) y 67€ del ECG que obligatoriamente te hacen, total 217€ (un ecocardiograma doppler cuesta:  375€). Tampoco demasiado caro en comparación con otros privados, y eso sí, todo con factura.

La flexibilidad  en la forma de pago es alta y puedes pagar una vez hayas regresado a casa, no tienes ninguna sensación de que eres un saco de dinero.  Todo lo contrario que en la Clínica de la Luz de Madrid, por comparar con la única experiencia similar que he tenido, donde la cutrez y la falta de sensibilidad eran escandalosas. No me extrañó nada saber que fue allí donde murió Enrique Morente.  La atención era penosa (no se veían médicos ni enfermeras por los pasillos), y tenían tan poca delicadeza que te recordaban que tenías que pagar antes de irte mientas todos estábamos sufriendo por el familiar. Además te cargaban conceptos que creías incluidos en otros  ( ¿pero la anestesia no está incluida en la operación?, respuesta: no, el anestesista es personal  independiente de la clínica y hay que pagarlo aparte), el juego del despiste y la falta de profesionalidad en el trato y el cuidado intrahospitalario eran evidentes. 

Volviendo al tema, brevemente, mi historia clínica es muy simple, me detectaron una FA en marzo de 2010, pero por la situación personal que pasaba en aquellos momentos no solo no le di importancia, es que, además, me olvidé de ella completamente ya que nunca he tenido ningún síntoma ni he notado nada. Hasta el año siguiente, en el 2011, no me puse las pilas y me dediqué a tratarla. En agosto de 2011 me hicieron una cardioversión y revertí a ritmo sinusal  durante año y medio, hasta enero de 2013 que volvieron a detectarla (yo no me entero de cuando desaparece el ritmo sinusal). La segunda cardioversión, que comenté en la última entrada, no tuvo éxito, así que mi cardiólogo decidió probar de nuevo (el mes que viene) pero ahora ayudándonos de un antiarrítmico. Este relato, pero apoyado por copia de todos mis ECG, informes médicos y Holters, es el que le di al médico. Describo aquí brevemente algunas de mis preguntas y sus respuestas.

- ¿Qué opinión le merece la realización de una nueva cardioversión con tratamiento previo de antiarrítmico?
Dr. Gcia Bolao: Es una pérdida de tiempo, en tu caso está claro que tu FA ya es refractaria a la cardioversión, y que aunque tuviese éxito, el tiempo en el que estarás en ritmo sinusal será inferior al que estuviste el año pasado. Es decir, en poco tiempo volverás a estar en la misma situación.

- ¿Entonces la propuesta de la cardioversión apoyada por la amiodarona no le parece adecuada?
Insisto en que me parece una procastinación (dejar para mañana lo que debe hacerse hoy), la cardioversión en tu caso ofrece muy poca probabilidad de éxito, además de correr el peligro de que el tiroides se estropee irreversiblemente con la amiodarona.

- ¿Qué estrategia le parece que debería adoptar en mi caso?
Solo veo dos opciones, y las dos igualmente válidas. Una es no hacer nada y asumir la FA como un estado permanente. La otra opción es probar una ablación. En tu caso, y dada tu edad, yo elegiría la ablación dado que puede ser una solución permanente a tu problema. El inconveniente es que, dada tu situación, la ablación tendría ahora mismo un 60%, máximo 70%, de éxito. Cuanto más tiempo pase, esa probabilidad de éxito irá disminuyendo. Si siguieses en FA y quisieses hacer una ablación el año que viene, la probabilidad de éxito sería mucho más reducida, o probablemente no fuese ya recomendable.

- ¿Cualquier método de ablación podría servir?
No, en tu caso está muy claro que una ablación por frío no tendría ninguna opción, el método más adecuado en tus circunstancias lo tengo muy claro, sería una ablación por calor.

- Si se adoptase la otra estrategia, la de no hacer nada, ¿Cuál sería la evolución de la enfermedad?
Vivirías con la FA toda tu vida.

- ¡Pero toda mi vida pueden ser 4 años! La disfunción de la aurícula causará efectos sobre el ventrículo y llegaré a tener una insuficiencia cardiaca tarde o temprano.
Tu vida pueden ser 4 ó 40 años si solo tenemos en cuenta la FA. Además, lo que le pase a la aurícula no va a afectar al ventrículo, tu aurícula cambiará histológicamente, pero el resto de tu corazón puede seguir funcionando perfectamente durante toda tu vida.

- Pero la FA supone que la aurícula está bombeando sangre al ventrículo constantemente, esté tendrá que notar la alteración, ¿no?
No, la aurícula es ahora mismo afuncional, no sirve de nada, no está bombeando nada, esta fibrilando caóticamente, pero no se contrae.

- ¿Y puede saberse cuantos puntos de excitación tiene ahora la aurícula, me explico, hay algún método que permita saber en qué zonas de la aurícula se están creando los impulsos y por tanto saber dónde deben hacerse las ablaciones para tener más éxito?
No, eso no puede saberse.

- ¿Qué opinión tiene respecto del uso de anticoagulantes (ACO) como medida preventiva en FA?
En tu caso el uso de ACO como preventivo  no es recomendable, no tienes hipertensión ni diabetes y el resto de tu corazón está sano, tu CHADS2 es de cero, usar ACO, si no es como tratamiento preventivo para una cardioversión, no es recomendable, tienes más riesgo por usar ACO que por las posibles consecuencias de la FA. En el futuro puede que si tengas que utilizarlo, según como evoluciones con tus factores de riesgo, pero ahora mismo, no deberías tomar ACO si no es para la cardioversión.

- Por último, si me decidiese por la ablación, ¿Cuánto costaría todo el proceso, hospitalización, pruebas, ablación, etc.)
Lo bueno de hacerlo ahora es que el procedimiento está mucho más estandarizado y simplificado que hace dos años, ahora mismo estamos haciendo cardioversiones casi todos los días. Solo necesitas dos días de ingreso hospitalario. El coste, incluyendo hospitalización,  anestesia, sala hemodinámica, 1EEF, ablación TPSV y navegación  no fluoroscópica (¿?)  es de 12.500€.

sábado, 27 de abril de 2013

Olvidarse de la enfermedad



Llevo tiempo dándome cuenta de que es necesario olvidarse de la enfermedad para vivir plenamente el tiempo, aunque también me doy cuenta de que tampoco es el olvido total lo que necesito.

A veces me entran pensamientos muy pesimistas en los que me pregunto, ¿para qué molestarse?, ¿por qué intentar aprender cosas nuevas, o iniciar nuevos proyectos cuando probablemente no pueda disfrutarlos?, ¿para qué buscar nuevas experiencias o amistades si mi tiempo puede ser limitado?,¿para qué tanto trabajo y esfuerzo si puede que no pueda disfrutarlos en el futuro?, ¿por qué esforzarse si ya no tengo futuro, al menos no el futuro que yo esperaba?..... estos, y muchos otros pensamientos negativos  a veces me llegan a la cabeza.

Pero entonces me pregunto ¿y por qué no?, en el caso de que me quedase tan poco tiempo, ¿Por qué no aprovecharlo para hacer lo que probablemente no hubiese hecho nunca?, ¿A qué tener miedo si mi destino está tan claro?, ¿Cuánta gente ha tenido la mala suerte de planificar su vida pensando en un largo futuro y se han ido sin haber podido disfrutar ni la mitad de lo que yo he podido, y todavía puedo, disfrutar? ¿Cuantos amigos, conocidos y familiares han muerto sin haber podido vivir lo que yo estoy viviendo, y todavía podré vivir?

Pienso entonces que sólo por ellos, solo por los que se fueron antes que yo y no sabían el tiempo que les quedaba, hay que luchar contra el pesimismo. Pienso en aquellos que conocí con tantas ganas de vivir y disfrutar y que se fueron mucho antes de lo que ellos habrían querido. Pienso en los que se fueron tan jóvenes, en los que dejaron hijos, los que dejaron tantos proyectos inconclusos, pienso en todos los que conocí,  y entonces sé que mientras me quede tiempo y capacidad, mi obligación es vivir la vida, vivirla sin pensar en el tiempo que me quede, así sea un día o 40 años .

Pienso que para poder disfrutar del tiempo hay que olvidarse de la enfermedad, cuanto menos piense en ella, más plenamente viviré el momento, con mayor naturalidad y espontaneidad podré seguir teniendo proyectos, ideas y nuevas ilusiones. Sé que ella siempre estará ahí, como una espada de Damocles que desciende lenta e  inexorablemente, pero tengo que intentar que no me limite, tengo que seguir viviendo como si no estuviese enfermo. Pero también tengo que saber aprovechar la enfermedad para enriquecerme, para disfrutar mucho más, para hacer cosas que sin ella, probablemente, se hubiesen quedado en simples ensoñaciones.

Este es mi objetivo, vivir como si no estuviese enfermo, pero aprovecharme de mi enfermedad como excusa para vivir más intensamente. Obviarla, evitar que controle mi mente, pero no olvidarla, aprovecharla para sacarle todo el jugo al momento, que ella sea el lazarillo que me proteja del bordillo de la comodidad, de mi “círculo de confort”, pero en ningún caso puedo ser su súbdito. Sé que llegará el momento en el que me domine y tendré que aguantarme, pero mientras, la que me va matando será la que alimentará mi vida.

lunes, 15 de abril de 2013

A por la tercera cardioversión



Vamos a intentarlo otra vez, esta vez mi cardiólogo ha decidido asegurarse la cardioversión eléctrica con un antiarrítmico. El problema es el antiarrítmico que me sugiere:  amiodarona. 

Las Guías prácticas para el manejo de la fibrilación auricular proponen como opción de tratamiento para personas sin cardiopatía estructural la indicada en la Figura.


La amiodarona tiene un historial de efectos secundarios importantes. El 70% de los pacientes tratados con ese fármaco experimentan algún efecto secundario, entre los que se cuentan algunos de menor importancia como: 1- Depósitos corneales y problemas de visión. 2- Manifestaciones cutáneas en caso de exposición al sol, pero otras son más importantes: 3- Problemas tiroideos debido a que la concentración de yodo en el fármaco es muy elevada, (entre un 2 y un 4% de los pacientes desarrollan estos problemas). 4- Fibrosis pulmonar cuando las dosis superan los 300 mg/d, 5- Elevación de las transaminasas, 6- Problemas neurológicos, 7- Efectos gastrointestinales y, finalmente, 8- Efectos cardiacos diversos, entre ellos acentuando las bradicardias.


Lo positivo del fármaco es que sigue demostrando ser de los más eficaces antiarrítmicos en comparación con otros  (Freemantle et al. 2011 Europace 13: 329), ni siquiera la dronedarona, creado para sustituirlo y aminorar sus efectos secundarios, logra su eficacia. 

La propuesta es tomar 2 comprimidos mañana y noche durante dos semanas, pasar a un comprimido la segunda semana y probar la cardioversión la última semana, veremos si funciona a finales del mes que viene.

El otro problema de aplicar demasiadas cardioversiones es que el músculo del corazón tambien sufre. Existe un indicador que mide el grado de destrucción de las fibras estriadas del corazón, el análisis de lo que se llama troponina ultrasensible. La troponina es una proteina del músculo cardiaco que tiene tres subunidades diferentes, la subunidad T, que se libera cuando se producen infartos de miocardio, se utiliza también como indicadora de otros posibles daños sobre el músculo.

 




Esquema de una fibra del músculo cardiaco

El único problema de tanto esfuerzo será que la cardioversión, si finalmente se produce, no durará mucho. Mi corazón ya se ha remodelado histológicamente y es probable que las células que están provocando la excitación auricular se hayan "estabilizado" en su nueva función excitadora, por lo que será probable que la duración del ritmo sinusal, si finalmente se produce, dure menos del año y medio que duró en la última cardioversión. Veremos lo que pasa.