lunes, 3 de junio de 2013

Cada médico es un mundo, cada paciente, también



El mes pasado se dieron las circunstancias para consultar otros especialistas, retrasar un poco la cardioversión que teníamos programada, y confirmar con mi cardiólogo cual sería el siguiente paso. Tuve suerte y en poco tiempo pude visitar al Dr. Brugada en Barcelona y al Dr. Merino en Madrid (al Dr. García-Bolao ya le había visitado)

Mi fibrilación es asintomática, pero persistente (aunque yo la defino como permanente). Las FA persistentes tienen peor pronóstico que las paroxísticas. En la paroxística, tanto las ablaciones como las medicaciones antiarrítmicas suelen dar mejor resultado por lo que la degeneración auricular no es tan acentuada ni tan rápida como en la FA persistente.

Aunque los tres especialistas coincidieron en la baja tasa de éxito de mi ,más que probable, ablación, las diferencias en sus decisiones fueron claras. Uno sugirió que en mi caso las cardioversiones son una pérdida de tiempo y que debo ir cuanto antes a la ablación, y los otros dos proponen la via farmacológica apoyada por la cardioversión, pero difieren en la estrategia. Para uno debe probarse con amiodarona como tratamiento a corto plazo, para otro sería mejor apoyarse en la flecainida, y utilizarla como tratamiento permanente después de la cardioversión.


Como uno de ellos me dijo," cada médico tenemos nuestras opiniones, y al final es el paciente el que debe decidir que hacer cuando los pronósticos a largo plazo no están claros". Si tu personalidad es más conservadora intentarás agotar los pasos previos, si no se es tan conservador se puede decidir ir directamente al paso final. Si se prefiere no sufrir las consecuencias ni los riesgos de los tratamientos siempre se puede decidir no hacer nada. Realmente, y hasta que no se publiquen los resultados de los estudios, no hay evidencias empiricas que demuestren que, en casos como el mio, la ablación (si fuese exitosa) sea mejor que la no-acción.

Al final, mi médico ha preferido insistir en su opción inicial, serán dos semanas de amiodarona y cardioversión la tercera, prefiere fiarse de su experiencia que aplicar las sugerencias de las Guías clínicas, veremos que ocurre.

Aqui dejo un resumen de las consultas.



Dr. 1
Dr.2
Dr.3
Propuesta de actuación
1.No hacer nada
2.Ablación auricular (AVP)

1- No hacer nada
2- Cardioversión (CV)
3- AVP
1-No hacer nada
2-Cardioversión
3-AVP
Efectos de la FA a largo plazo (si no se hace nada)
Dilatación auricular. No tiene por qué haber efectos sobre otras partes del corazón
Dilatación auricular. No tiene por qué  haber otros efectos sobre el corazón.
Cita los pronósticos de la Guía. (fibrosis, dilatación, futura insuficiencia)
Pronóstico de vida en FA
desconocido
Desconocido. 10 años en personas mayores de 65-70 años
Desconocido. Sin síntomas mismo que población general. Doble prob de muerte y x5 prob de ACV (Guía)
Efectos o consecuencias de la AVP  a largo plazo
Ninguna en principio
En los 10 años de experiencia no se han observado efectos secundarios. Pendientes del estudio
Existen todavía pocos datos. Pocos años de experiencia. Fibrosis.
% de éxito de la ablación en mi caso
60-65%. Disminuyendo con el tiempo.
Re-ablación si falla
60-65%
60%
Fallos de la CV. Comentarios
No comentario
Difícil que falle. Siempre funciona aunque sea por poco tiempo
Me solicita informe de la CV. Fallos de potencia?. Posición de electrodos?. Mejor ayudarla con antiarrítmicos (Apocard)
Preferencia de actuación
Decisión del paciente.
La CV es un remedio muy temporal, probablemente ineficaz. Riesgo muy alto de efectos secundarios por  la amiodarona.
Ablación como primera opción.

Decisión del paciente.
Primero probar otra CV con antiarrítmico (trangorex) + sintrón y trangorex max. 6 meses (¿?)
Luego APV
Difícil. No cumplo las condiciones para la  AVP de la Guía. La ablación tiene riesgos, (2-3% prob.) 1ºDerrame pericárdico, 2ºproblemas vasculares, 3º estenosis vena pulmonar, 4º fístula (1/000)..  Probar la CV: flecainida (1mes)+CV+ flecainida permanente
Estrategia de ACO
Seguir CHADS2. El riesgo de la ACO es mayor que su ausencia cuando CHADS2=0
La ACO es necesaria como estrategia permanente siempre que haya FA. Probablemente buen candidato para otro ACO con menos control
Seguir CHADS2. No ACO si no hay intervención.
CONCLUSIÓN
Decisión del paciente. Ablación
Decisión del paciente
Cardioversión con amiodarona
Decisión del paciente.
Agotar la vía farmacológica de control de la FA, cardioversión con flecainida.

1 comentario:

  1. Para mi el primer paso seria amiodarona con cardioversion, y si hay una recidiva pasaría a una ablacion de la FA y mantenerlo con antiarrítmicos, y como no eres cardiopata la flecaidina es un buen farmaco y con menos riesgos que la amiodarona y la dronedarona.
    Suerte y que no la necesites la ablación
    Teresa, una estudiate de Medicina

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